Анкета Клиента

Анкета клиента

О себе

ФИО

Возраст

Пол

Телефон

E - mail

Показатели измерений объемов

Шея (посередине)

Грудь (линия сосков)

Спина (под грудью)

Талия (самая узкая часть)

Живот (линия пупка)

Бедра (выпуклая точка ягодиц)

Нога правая (самая объемная часть)

Рука правая (самая узкая часть ближе к подмышечной впадине)

Основные данные

Желаемый вес и когда последний раз столько весили

Семейное положение

Специальность и характер работы

Основные жалобы

Аллергия (если есть, то на что)

Артериальное давление (нормальное/низкое/высокое)

Семейная история (хронические заболевания переходящие из поколения)

Вредные привычки

Болезни в анамнезе
(опишите проблемы, если есть или поставьте прочерк)

Сердечно-сосудистая система (диагнозы или симптомы)

ЖКТ (диагнозы или симптомы)

Мочеполовая система (диагнозы или симптомы)

Менструальный цикл (диагнозы или симптомы)

Щитовидная железа (диагнозы или симптомы)

Кожа, ногти, волосы

Режим и качество сна

Лекарства и пищевые добавки, принимаемые в данное время

I agree with the privacy policy